معلومات مقدم البلاغ (يمكن عدم تعبئة هذا الجزء إذا لم يرغب مقدم البلاغ يكشف هويته) معلومات مرتكب المخالفة معلمومات الشهود (إن وجدوا وبالإسكان إرفاق ورقة إضافية في حالة وجود اكثر من شاهد) التفاصيل تاريخ ارتكاب المخالفة
Δ